Terapia CAR-T abre caminho ao transplante renal em doentes altamente sensibilizados

A narrativa mais comum sobre o transplante renal é uma narrativa de falta de oferta: há demasiados doentes e poucos órgãos de dador. Muita gente passa anos numa lista de espera, à espera que apareça uma compatibilidade. Quando ela surge, a cirurgia trata do resto.

Para uma mulher, porém, o órgão nunca foi o obstáculo. Dadores disponíveis continuavam a apresentar-se, e ainda assim o seu corpo recusava todas as hipóteses - teria destruído qualquer rim que lhe fosse implantado.

O que acabou por mudar esse cenário foi um tratamento oncológico chamado terapia CAR-T.

A ficar sem dadores

Na casa dos 30 anos, ela conhecia bem o ciclo. Um rim transplantado anos antes falhara ao fim de cerca de uma década. Isso devolveu-a à diálise e, pouco depois, à hipertensão e à insuficiência cardíaca.

Em nove ocasiões diferentes, foi à clínica com alguém pronto a doar. E, em todas, a tentativa caiu por terra. O seu organismo tinha anticorpos capazes de atacar quase qualquer órgão de dador. Nove pessoas dispostas a ajudar. Nenhuma compatível.

Doentes como ela são classificados como altamente sensibilizados - entre os casos mais difíceis, em qualquer lugar, de compatibilizar com um rim.

Eva Schrezenmeier, especialista em rins na University Medicine Berlin (Charité) e uma das investigadoras que a tratou, tem visto situações deste tipo ficarem bloqueadas durante anos.

Além disso, mais de 91.000 americanos estão neste momento à espera de um transplante renal, e vários milhares apresentam este grau extremo de resistência.

Porque é que nenhum rim é compatível

O sistema imunitário aprende a identificar tecido “estranho” a partir de exposições anteriores - um transplante anterior, uma transfusão de sangue, uma gravidez.

Cada uma dessas experiências pode deixar um reservatório de anticorpos, programados para procurar proteínas que o corpo não reconhece.

Quando aparece um rim de dador com alguma dessas proteínas “marcadas”, os anticorpos armazenados concentram-se nele e destroem o órgão. Quanto maior a acumulação, menor é o conjunto de dadores cujos rins podem ser recebidos em segurança.

No limite, há doentes que rejeitariam praticamente todos os rins disponíveis - aceitando apenas um número ínfimo, menos de um em 1.000.

As soluções habituais quase não funcionam neste grupo. Mesmo a filtração de anticorpos do sangue, ou fármacos para os bloquear, tem impacto mínimo nos casos mais sensibilizados.

E, como assinala uma revisão recente, quando esses tratamentos conseguem algum ganho, os anticorpos tendem a regressar em força.

Uma ferramenta vinda da oncologia

A abordagem que alterou as probabilidades desta doente veio, na verdade, das enfermarias de cancro. Chama-se terapia CAR-T, um tratamento que reeduca células imunitárias do próprio doente para atacarem uma doença.

Médicos da University of Pennsylvania (Penn) ajudaram a ser pioneiros desta técnica contra cancros do sangue. Retiram as células T do doente - a força de ataque do sistema imunitário -, reprogramam-nas em laboratório para reconhecer um alvo e, depois, devolvem-nas à corrente sanguínea.

Durante anos, o alvo foi o cancro. Aqui, essas mesmas células foram direcionadas contra o que estava a bloquear o transplante: os anticorpos.

Remover a barreira

Os anticorpos não surgem do nada. São produzidos por um conjunto específico de células imunitárias, e os médicos desenharam as células T para perseguirem essas “fábricas” de anticorpos.

Bastou uma única dose para dar início ao processo. E o efeito foi mensurável: os níveis de anticorpos desceram, o suficiente para abrir caminho a um transplante.

Ninguém tinha levado a técnica tão longe em doentes candidatos a transplante. Tentativas anteriores para eliminar estes anticorpos falharam precisamente nos casos mais difíceis.

Aqui, a descida manteve-se - tempo suficiente para implantar um rim de dador e ele permanecer funcional.

O que mostraram os ensaios

No total, três pessoas passaram por esta abordagem - dois homens tratados em Filadélfia e a mulher em Berlim - e cada uma recebeu um rim que antes estava fora do seu alcance. Os três eram considerados quase impossíveis de compatibilizar.

Mais de um ano depois, os novos rins continuam a funcionar. Não há sinais de anticorpos a reaparecer. Não houve rejeição, nem surgiram as reações imunitárias perigosas que este tipo de terapia celular pode, por vezes, desencadear.

Os resultados chamaram a atenção de fora. Um cirurgião independente descreveu-os como um avanço para doentes que não tinham uma via realista para obter um novo rim.

Promissor, mas ainda no início

Ainda assim, três doentes representam um começo, não uma conclusão. Estes foram os primeiros casos, acompanhados de perto, num ensaio em fase inicial, e alguns sucessos não dizem como o tratamento se comportará em centenas de pessoas diferentes.

A terapia CAR-T também é lenta e cara de produzir, porque cada dose é desenvolvida a partir das próprias células do doente. Continua por esclarecer se pode tornar-se algo prático para os milhares que poderão vir a precisar.

A necessidade, essa, não está em causa. Doentes altamente sensibilizados acumulam-se nas listas de transplante, sendo ultrapassados repetidamente - um padrão que investigadores já tinham documentado há anos.

Novas opções para doentes

O que este trabalho demonstra é robusto. Mesmo os sistemas imunitários mais resistentes - aqueles que não cedem às tentativas padrão de os acalmar - podem ser suprimidos o suficiente para que um transplante pegue e se mantenha.

Para quem ouviu que nenhum rim seria compatível, a resposta deixa de ser automaticamente negativa. E pessoas que antes tinham pouca esperança de receber um transplante podem ganhar uma hipótese real de deixar a diálise.

Ensaios maiores já estão a recrutar mais doentes para testar até onde este método consegue chegar.

Para um grupo em que a medicina já tinha quase esgotado as respostas, a questão deixou de ser se é possível ajudar para passar a ser quantos poderão beneficiar.