Estudo na China oriental mostra que a tuberculose assintomática pode transmitir-se em casa

A tuberculose tem um sinal clássico: a tosse - semanas seguidas, funda e ruidosa, daquelas que levam alguém a pedir uma radiografia ou TAC ao tórax.

Pela mesma lógica, um doente sem esse sintoma parece pouco provável de estar a transmitir o que quer que seja.

Só que muitas pessoas com a doença nunca chegam a desenvolver a tosse reveladora - ou quase nenhum sintoma. Sentem-se, em geral, bem.

Um estudo realizado no leste da China indica que, ainda assim, podem estar a passá-la às pessoas com quem vivem.

A suposição da tosse

Durante muito tempo, os programas de controlo assentaram num passo de triagem simples: perguntar por sintomas, sobretudo tosse, e testar quem os refere.

Quem se sente saudável tende a passar por esse “filtro” sem ser testado, e as suas infeções acabam por não entrar nas contagens.

Uma fatia grande da tuberculose não se manifesta de forma evidente. Casos com pouca ou nenhuma tosse - aquilo a que os médicos chamam tuberculose assintomática - surgem repetidamente em rastreios comunitários.

Uma análise de inquéritos nacionais concluiu que a maioria dos casos detetados na comunidade não relata tosse.

O que continuava pouco claro era se esses doentes discretos conseguem, ou não, transmitir a bactéria.

O rastreio baseado em sintomas parte da ideia de que a transmissão é impulsionada por pessoas doentes e a tossir; por isso, alguém que se sente bem é visto como um risco menor.

Acompanhar pessoas em contacto próximo

Para pôr essa hipótese à prova, investigadores acompanharam membros do agregado familiar de doentes com tuberculose em quatro centros de saúde no leste da China.

O trabalho juntou equipas de saúde pública na província de Jiangsu a colaboradores no estrangeiro, incluindo o Dr. Leonardo Martinez, epidemiologista na Universidade de Boston (BU).

Cada doente com tuberculose serviu de ponto de partida. A equipa recrutou os seus contactos no domicílio - familiares e pessoas a partilhar a mesma casa e espaços próximos - e fez-lhes uma análise ao sangue.

O teste utilizado foi o QuantiFERON, que deteta a reação do organismo a vestígios da bactéria.

No total, o estudo acompanhou mais de 1.000 contactos, além de 560 vizinhos sem exposição conhecida.

Um resultado positivo não demonstra quem infetou quem; indica apenas que o sistema imunitário daquela pessoa já teve contacto com a bactéria.

Traçar a linha dos sintomas

Definir quem é, de facto, “sem sintomas” revelou-se menos simples do que parece.

A equipa aplicou três definições: a mais exigente pedia ausência de quaisquer sintomas reconhecidos; outra, mais permissiva, considerava apenas a ausência de tosse prolongada. A percentagem de doentes classificados como assintomáticos varia muito conforme a escolha.

Com a definição mais rígida, cerca de 15% dos doentes disseram não ter sintomas. Se bastar não ter tosse, essa proporção subiu para um quarto.

A flexibilização seguinte, em que só uma tosse de várias semanas exclui, fez com que quase metade passasse a encaixar. Ainda assim, a maioria - cerca de 85% - referiu algum sintoma, normalmente tosse.

Esta diferença tem impacto. Se uma parte relevante dos doentes consegue escapar ao rastreio por sintomas, a questão decisiva passa a ser o que acontece a quem vive com eles.

Risco semelhante de qualquer forma

O resultado foi claro. Aproximadamente a mesma proporção de contactos apresentou sinais de infeção quer o doente em casa tivesse sintomas óbvios quer não tivesse. Em ambos os casos, cerca de um em cada quatro teve teste positivo.

Mesmo após ajustar por idade, sexo e tuberculose prévia, o padrão manteve-se.

Uma segunda ferramenta chegou à mesma conclusão: um teste cutâneo que provoca uma pequena elevação na pele quando o corpo reage, avaliada dois dias depois - e a diferença entre os dois grupos continuou praticamente nula.

Os investigadores já suspeitavam disso, mas não o tinham demonstrado em grande escala.

Um estudo anterior, baseado em dados de inquéritos, sugeria que doentes sem sintomas poderiam continuar a sustentar transmissão real, mas inferia essa relação a partir de registos já existentes.

Acima da taxa de fundo

Comparados com vizinhos sem tuberculose no agregado, os dois grupos de contactos destacaram-se. Cerca de 14% desses vizinhos tiveram teste positivo, contra aproximadamente um quarto dos contactos - perto do dobro.

A diferença aumentou quando se elevou o limiar para considerar o teste positivo. No ponto de corte mais exigente, os contactos de doentes sem sintomas foram três a quatro vezes mais propensos do que vizinhos não expostos a ter resultado positivo.

Uma leitura mais “forte” tende a sugerir exposição mais intensa ou mais recente, embora o teste, por si só, não o consiga provar.

A infeção de fundo na comunidade não explicava o desvio, e estes agregados não pareciam simplesmente estar a adquirir a bactéria fora de casa. Quase de certeza, a fonte era a pessoa que vivia com eles.

Porque é que os sintomas enganam

O calendário da doença ajuda a perceber parte do fenómeno. Quase um quinto dos doentes que pareciam assintomáticos tinha reportado um sintoma respiratório nos três meses anteriores - os sintomas podem aparecer e desaparecer, enquanto a doença continua.

Pode haver também uma razão mais profunda. A crença antiga de que é preciso tossir para transmitir tem vindo a enfraquecer, e trabalho laboratorial sugere que a respiração normal e silenciosa - a respiração corrente - pode lançar a bactéria no ar.

Um estudo observou que respirações do dia a dia libertavam a bactéria de forma semelhante à tosse. Isso altera quem deve ser considerado um risco dentro de casa.

Um doente a respirar calmamente do outro lado da mesa, sem qualquer tosse que alerte os restantes, pode ainda assim encher o espaço com partículas infeciosas. Sem sintoma, não há aviso.

O que isto pode mudar

O que este estudo consegue estabelecer - e que trabalhos anteriores não tinham conseguido - é que doentes com tuberculose que se sentem bem podem ser quase tão infeciosos em casa como aqueles que estão visivelmente doentes. O resultado manteve-se para todas as definições de “sem sintomas” e para ambos os testes.

Para programas que rastreiam perguntando pela tosse, isto constitui um problema real.

Detetar estes doentes exige ferramentas que não dependam do aparecimento de sintomas - radiografias ao tórax que mostram as cavidades que a doença escava nos pulmões, ou testagem sanguínea mais alargada.

A investigação reforça também o argumento de que todas as pessoas do agregado de um doente devem ser tratadas como expostas, com sintomas ou sem eles.

Aos contactos com teste positivo foi oferecido tratamento preventivo, depois de excluir doença ativa - um passo ainda mais urgente agora que os casos “silenciosos” também transmitem.