Novo estudo da Califórnia sobre naloxona na paragem cardíaca por overdose de opióides

Os paramédicos seguem um guião quando suspeitam de uma overdose de opióides: administram naloxona - o fármaco que bloqueia os receptores opióides e faz regressar a respiração - e aguardam que o doente volte a reagir. Numa paragem cardíaca, porém, não existe um procedimento tão linear.

Nunca houve uma resposta robusta sobre se a naloxona ajuda quando o coração já parou. Não há respiração para “repor”, não há uma explicação simples assente em receptores e é difícil perceber sequer se o medicamento chegou a actuar em algum sítio.

Durante anos, a dúvida manteve-se em aberto. Um grande estudo recente na Califórnia decidiu, por fim, procurar evidência.

Um perigo em crescimento

As mortes associadas a drogas nos Estados Unidos aumentaram ao longo de duas décadas, atingindo quase 115,000 em 2023 antes de diminuírem no ano seguinte. Ainda assim, o número continua bem acima dos valores anteriores à pandemia.

À medida que as mortes subiram, também aumentaram as paragens cardíacas ligadas ao consumo de drogas. Há dez anos, menos de 3% eram atribuídas a overdose de opióides. Contagens mais recentes apontam para valores que podem chegar a 17 percent.

Foi neste contexto que um novo estudo avançou para testar uma hipótese ainda não resolvida. Ralph C. Wang, MD, é médico de urgência na University of California, San Francisco (UCSF).

Com a sua equipa, colocou a questão de forma directa: depois de o coração já ter parado, a naloxona ainda ajuda numa paragem cardíaca?

Reverter uma overdose

O efeito da naloxona na respiração está bem estabelecido. Quando os opióides abrandam a ventilação de uma pessoa até esta parar, uma dose pode restabelecer a respiração em um ou dois minutos - rápido o suficiente para se ver a cor regressar.

Mais conhecida pelo nome comercial Narcan, a substância já reverteu inúmeras overdoses. Mas um coração parado é um tipo de emergência diferente: não há pulso, não há circulação e o cérebro começa a ficar sem oxigénio em poucos minutos.

As orientações da American Heart Association consideram razoável administrar o fármaco, mas sublinham que nenhum ensaio clínico demonstrou benefício. Nas suas recomendações, esta incerteza surge entre as maiores lacunas do campo.

Naloxona na paragem cardíaca

Para aproximar a resposta, os investigadores recorreram a uma rede estadual de 173 serviços de ambulância que cobrem cerca de 24 milhões de californianos. No conjunto, estes serviços respondem a aproximadamente 19,000 paragens cardíacas por ano.

Identificar uma morte por opióides na urgência de uma chamada para o 112/911 é difícil; por isso, a equipa adoptou uma ferramenta de rastreio que sinaliza casos prováveis através de dois critérios: idade inferior a 50 anos e uma queda súbita não testemunhada.

Esse método reduziu o grupo para 3,811 doentes, sendo que cerca de um terço recebeu naloxona. A partir daí, a comparação foi simples na ideia.

Quem recebeu o fármaco foi comparado com quem não recebeu em três desfechos: sobreviver até à alta hospitalar, função cerebral posteriormente e recuperação de pulso.

O que descobriram

Um padrão sobressaiu. Entre os casos suspeitos de opióides, cerca de 8% dos doentes tratados com naloxona sobreviveram até à alta, face a aproximadamente 4% dos que não a receberam.

A reanimação do coração também foi mais frequente: cerca de 14% no grupo tratado versus aproximadamente 10% sem o fármaco. Nenhum estudo anterior tinha avaliado esta questão numa amostra tão grande.

Mesmo após ajustar para idade, historial de saúde e outras diferenças entre os grupos, a naloxona continuou associada a vários pontos percentuais adicionais de sobrevivência.

Além disso, esteve ligada a maior probabilidade de sair do hospital com a função mental preservada: cerca de 7% contra 3 percent. Nos casos que os paramédicos assinalaram como overdoses, o sinal tornou-se ainda mais forte.

Nesse subgrupo, a sobrevivência no grupo tratado terá aproximadamente duplicado, com uma diferença perto de nove percentage points - uma margem grande numa condição em que a maioria das pessoas não sobrevive.

Respiração ou ausência de pulso

Depois surgiu um resultado que torna a interpretação mais difícil. Os investigadores isolaram os doentes cujo coração parecia ter parado de forma inequívoca - aqueles a quem foi administrada adrenalina, um medicamento utilizado quando a paragem está confirmada.

Aí, a vantagem de sobrevivência praticamente desapareceu. A explicação provável está no limite do que o fármaco consegue fazer.

Algumas pessoas que parecem estar em paragem cardíaca estão, na realidade, em falência respiratória, mantendo um pulso tão fraco que é difícil de detectar. Nessas situações, a naloxona pode reanimá-las - ao contrário do que acontece quando o coração está verdadeiramente parado.

Uma análise à prática nas ambulâncias já tinha assinalado como é fácil confundir estes dois cenários. Se os casos de falência respiratória entrarem no grupo de “overdose”, acabam por enviesar o resultado.

Isto faz a naloxona parecer mais eficaz do que realmente é contra uma paragem cardíaca genuína. E, com os dados disponíveis, não é possível separar os dois grupos de forma limpa.

Rumo a uma prova mais firme

Um estudo deste tipo apenas observa o que já ocorreu; não consegue atribuir o medicamento ao acaso. Foram os paramédicos que decidiram quem o recebia, tendendo a administrá-lo a doentes mais jovens, em locais públicos e em situações com sinais óbvios de overdose.

Ou seja: correlação, não prova de causa.

O que faltava ao campo era um sinal claro, em grande escala, de que a naloxona ajuda na paragem cardíaca em milhares de casos suspeitos de opióides. Agora, esse sinal existe.

Para demonstrar causalidade, Wang e colegas defendem um ensaio que atribua aleatoriamente naloxona ou placebo. Até lá, os serviços de emergência têm motivos para ponderar a naloxona quando uma paragem parece ser desencadeada por drogas.

Para milhares de vítimas de overdose por ano, esta decisão pode determinar quem sai do hospital pelo próprio pé.